Диссоциативные анестетики

1. Фармакологическая группа:
диссоциативные анестетики; NMDA-антагонисты

2. Химическое название
(±)-2-(2-Хлорфенил)-2-(метиламино)циклогексанон (в виде гидрохлорида)

3. Брутто-формула
C13H16ClNO

4. Формы выпуска
Раствор для внутривенного и внутримышечного введения 100 мг/2 мл

5. Фармакология и механизм действия
Угнетает ассоциативную зону и подкорковые образования таламуса (диссоциативная анестезия). Легко проходит гистогематические барьеры, включая ГЭБ. В печени деметилируется, теряя активность. Основная часть продуктов биотрансформации выделяется в течение 2 ч с мочой, незначительное количество метаболитов остается в организме несколько дней. Кумуляции при многократном введении не отмечено. Особенностью наркотизирующего эффекта является быстрота наступления, малая длительность, сохранение в наркотической фазе самостоятельной адекватной вентиляции легких. Вызывает выраженную анальгезию. Плохо расслабляет скелетную мускулатуру; в фазе наркоза сохраняются глоточный, гортанный и кашлевой рефлексы. Не угнетает и даже стимулирует сердечно-сосудистую систему. Малотоксичен. Не обладает холино- и адреноблокирующими свойствами, а также антигистаминной активностью. (1)

Существует 2 изомера: R-кетамин и S-кетамин. S-кетамин обладает большей активностьюи быстрее элиминирует. У большинства животных метаболизируется в течение 60-90 минут, но метаболит (норкетамин) может оказывать пролонгированный эффект на NMDA рецепторы. (2)

Не действует на GABA-рецепторы (3) У лошадей (как и у кошек) при в/в болюсе кетамина может наблюдаться гипервозбуждение и желательно перед применением кетамина премедицировать бензодиаземинами (диазепам/мидазолам), ацепромазином или альфа2-агонистами.

6. Применение
Применяется для седации, анальгезии и анестезии пациентов. Вводится подкожно, внутримышечно или внутривенно болюсно и ИПС. При внутримышечном введении наблюдается сильная болезненность, так как pH раствора 3,5. При внутривенном введении дозы значительно меньше, нежели при внутримышечном и подкожном введении. (2,3)

7. Мониторинг пациента при применении кетамина
Необходим мониторинг болевого синдрома. Мониторинг ЧСС и дыхания(как правило при применении кетамина не происходит снижения самостоятельного дыхания и респираторного драйва); Тахикардия и повышение АД ожидаема, особенно при применении в монорежиме и при использовании высоких доз. Может наблюдаться ажитация, мышечная спастичность, судороги, мидриаз, гиперсаливация и регургитация (2,3)

 8. Взаимодействие с другими препаратами
Фармацевтически несовместим с барбитуратами (1) Перед применением кетамина необходимо отменить линкомицин и препараты лития (за 1- 2 дня) (5)
Перед применением кетамина необходимо отменить ингибиторы МАО (за 15 дней) для предупреждения серотонинового синдрома. (5)

 9. Дозы (при внутривенном введении дозы меньше, нежели при внутримышечном)

Вид	Анальгезия/анестезия	ИПС
Собаки	5,5-22 мг/кг в/в или в/м (2)   Индукция 2 мг/кг в/в (3)	загрузочная доза (0,25)0,3-0,5 мг/кг в/в  интраоперационно: 5-10 (редко 16) мг/кг/ч  постоперационно: 2-5 мг/кг/ч (2,3)
Кошки	2-25 мг/кг в/в или в/м (2,3)  Не забудь премедицировать  бензодиаземинами, ацепромазином или альфа2-агонистами!	загрузочная доза 0,3-0,5 мг/кг в/в далее 5-15 мкг/кг/мин  2-5 мг/кг/ч (при использовании с другими анестетиками, особенно с опиоидами) (2,3)
Лошади, КРС,  МРС, свиньи	2 мг/кг в/в кетамин 1,1 мг/кг + ксилазин 0,5 мг/кг в/в дает такой же эффект, как и ксилазин 2 мг/кг в монорежиме (2)	загрузочная доза 0,6 мг/кг в/в ИПС 6,6-13,3-20 мкг/кг/мин  На лошадь обычного размера: 3000 мг кетамина + 1000 мл натрия хлорида 0,9%, поставить скорость введения 125 мл/час (2)
Беспозвоночные	40-90 мкг/гр в/м индукция у лангустов менее, чем за минуту и продолжительность действия 10 минут на низких дозах и 2 часа на высоких 0,025-1 мг/кг в/м у австралийских гигантских крабов быстрая индукция (менее 30 сек) с фазой гипервозбуждения, продолжительность действия (в зависимости от дозы) 8-40 минут 20 мг/кг интракардиально + 200 мг/кг альфаксалона для тарантулов (4)
Рыбы	66-88 мг/кг в/м иммобилизация на короткие процедуры, период восстановления - около часа  1-2 мг/кг + медетомедин 0,05-0,1 мг/кг в/м ; реверсия медетомедина - атипамезол 0,2 мг/кг в/м (4)
Амфибии	50-150 мг/кг п/к или в/м 20-40 мг/кг + диазепам 0,4 мг/кг в/м  Может быть долгая индукция и/или реверсия. Недостаточная аналгезия для проведения обширных операций. (4)
Рептилии	Используется обычно в комбинации с другими анестетиками. Анальгезии в монорежиме может быть недостаточно. Как правило длительный период восстановления при применении высоких доз. У змей часто наблюдается агрессивное поведение после кетаминовой анестезии. Чем больше рептилия - тем меньшие дозы требуются для анестезии. Рекомендуется использовать в премедикацию перед анестезией изофлюраном. Не рекомендуется применение при почечной недостаточности. 10 мг/кг п/к, в/м каждые 30 минут (период восстановления 3-4 часа) 20-60 мг/кг п/к, в/м + диазепам 5-15 мг/кг в/в Змеи 10-60 мг/кг в/м индукция 30 минут, восстановление 2-48 часов (может потребоваться ИВЛ) Крокодиллы 20-40 мг/кг седация 40-80 мг/кг анестезия в/м, п/к индукция 30-60 минут пробуждение от нескольких часов до нескольких дней. Может потребоваться ИВЛ. Не рекомендуется применять у нильских крокодилов. Ящерицы 5-30 мг/кг в/м. Может потребоваться интубация. Ящерицы, а особенно игуаны требуют меньших доз анестетиков, нежели другие рептилии. Черепахи 50-90 мг/кг в/м. Требуют больших доз, нежели другие рептилии. Индукция менее 30 мин, восстановление от нескольких часов до дней. Кетамин 10-30 мг/кг + буторфанол 0,5-1,5 мг/кг в/м хорошая миорелаксация и адекватная анальгезия для умеренно болезненных операций Кетамин 5-10 мг/кг + дексмедетомедин 0,025-0,07 мг/кг в/в Кетамин 5-60 мг/кг + диазепам 0,2-0,8 мг/кг (хорошая миорелаксация) Кетамин 3-10 мг/кг + медетомидин 0,04-0,3 мг/кг в/м (у пресноводных черепах доза кетамина до 20 мг/кг, а у молодых аллигаторов до 15мг/кг) Кетамин 5 мг/кг + медетомидин 0,5 мг/кг + мидазолам 1 мг/кг в/м хорошая седация у леопардовых черепах Кетамин 2,5 мг/кг + медетомидин 0,5 мг/кг + морфин 1 мг/кг п/к хорошая анальгезия и седация у шпороносных черепах Кетамин 20-80 мг/кг + мидазолам 2 мг/кг в/м применяется у черепах Кетамин 25-30 мг/кг в/м + пропофол 7 мг/кг в/в Кетамин 30 мг/кг + ксилазин 1 мг/кг в/м хорошая седация у молодых кайманов (4)
Птицы	Кетамин в монорежиме как правило не используют, так как он вызывает у многих видов ажиотацию и конвульсии. Так же при использовании в монорежиме наблюдается продленное пробуждение (до 3 часов) 5-50 мг/кг в/м, в/в и п/к (при в/в введении и чем больше птица - доза должна быть меньше). Для ловли хищных птиц используют 50-100 мг/кг per os (делают инъекцию в кусок мяса) Кетамин 10-25 мг/кг + ацепромазин 0,5-1 мг/кг в/м Кетамин 2-20 мг/кг + диазепам 0,2-1,5 мг/кг в/м или в/в (хорошая миорелаксация, при быстром внутривенном болюсе велик риск апноэ, аритмий и остановки сердца) Кетамин 3-10 мг/кг + буторфанол 0,5-1 мг/кг + медетомидин 40 мкг/кг хорошая седация, миорелаксация и анальгезия. Необходим контроль температуры и возможность ИВЛ. У ⅜ голубей наблюдались аритмии во время анестезии Кетамин 2-20 мг/кг + медетомидин 50-100 мкг/кг в/м Кетамин 10-40 мг/кг + мидазолам 0,2-4 мг/кг п/к в/м Кетамин 8-9 мг/кг в/в + мидазолам 0,2 мг/кг в/м + буторфанол 0,4 мг/кг в/м Кетамин 15 мг/кг + золетил 10 мг/кг в/м Кетамин 0,45-20 мг/кг + ксилазин 1-10 мг/кг не рекомендован для использования (из-за кардиодепрессии) Кетамин 34 мг/кг + ксилазин 0,2 мг/кг + ацепромазин 0,1 мг/кг в/м (Используется у страусов) (4)
Ежи	5-20 мг/кг в/м  Кетамин 5 мг/кг + медетомидин 0,1 мг/кг в/м (реверсия атипамезол 0,3-0,5 мг/кг в/м)  Кетамин 3-10 мг/кг + 0,5-1 мг/кг в/м (4)
Грызуны	Кетамин 20-60 мг/кг в/м (не рекомендовано использование в монорежиме из-за высоких доз)  Кетамин 40 мг/кг + ацепромазин 0,5 мг/кг в/м (шиншиллы)  Кетамин 50-150 мг/кг + ацепромазин 2,5-5 мг/кг в/м (крысы и мыши)  Кетамин 2-5 мг/кг + дексмедетомедин 0,015-0,05 мг/кг в/м (шиншиллы, морские свинки)  Кетамин 75 мг/кг + дексмедетомедин 0,5 мг/кг IP  Кетамин 20-40 мг/кг + диазепам 1-2 мг/кг в/м (шиншиллы и морские свинки)  Кетамин 2-10 мг/кг + медетомидин 0,05-0,1 мг/кг в/м (все кроме мышей)  Кетамин 40-75 мг/кг + медетомидин 1 мг/кг IP (мыши)  Кетамин 5-10 мг/кг + мидазолам 0,5-1 мг/кг в/м (шиншиллы, морские свинки и суслики)  Кетамин 40 мг/кг + мидазолам 1-2 мг/кг в/м, п/к и IP (4)
Кролики	1-50 мг/кг в/м п/к или в/в Кетамин 25-40 мг/кг + ацепромазин 0,25-1 мг/кг в/м  Кетамин 5 мг/кг + дексмедетомидин 20 мкг/кг + фентанил 0,01 мг/кг в/м Может вызывать респираторную депрессию и гипоксемию (необходима интубация и ИВЛ)  Кетамин 10-40 мг/кг + диазепам 0,3-5 мг/кг (при низких дозах может потребоваться поддержание изофлюран)  Кетамин 5-15 мг/кг + медетомидин 25-35 мкг/кг в/м п/к (хорошая анальгезия и седация для проведения хирургических вмешательств, может случиться ларингоспазм)  Кетамин 15-25 мг/кг + мидазолам 1-5 мг/кг в/м  Кетамин 7 мг/кг + мидазолам 0,5 мг/кг + гидроморфин 0,1 мг/кг +дексмедетомидин 5 мкг/кг в/м (4)
Хорьки	Кетамин 10-30 мг/кг в/м или п/к в монорежиме недостаточная миорелаксация, при пробуждении наблюдаются конвульсии. Не    рекомендовано использовать в монорежиме  Кетамин 20-35 + ацепромазин 0,2-0,35 мг/кг п/к в/м  Кетамин 10-20 мг/кг + диазепам 1-2 мг/кг в/м (хорошая седация, слабая анальгезия)  Кетамин 5 мг/кг + дексмедетомидин 30 мкг/кг в/м  Кетамин 5 мг/кг + дексмедетомидин 40 мкг/кг + буторфанол 0,2 мг/кг в/м Может потребоваться интубация, хорошая анальгезия для проведения оперативного вмешательства на 60-80 минут  Кетамин 5-10 мг/кг + мидазолам 0,25-0,5 мг/кг в/в (4)
Минипиги	В монорежиме не используется. Только комбинации:  Кетамин 15 мг/кг + ацепромазин 2 мг/кг в/м п/к  Кетамин 8-20 мг/кг + диазепам 1-2 мг/кг в/м п/к кратковременная анестезия с недостаточной анальгезией Кетамин 10 мг/кг + мидазолам 1 мг/кг (такая комбинация может провоцировать гипотермию)  Кетамин 10-20 мг/кг + ксилазин 1-2 мг/кг в/м п/к (хорошая седация и анальгезия)  Кетамин 5-11 мг/кг + ксилазин 2 мг/кг + буторфанол 0,22 мг/кг (хорошая анестезия и анальгезия)  Кетамин 5-10 мг/кг + ксилазин 1 мг/кг (или дексмедетомидин 10-40 мкг/кг)+ мидазолам 0,2 мг/кг (хорошая анестезия и анальгезия) (4)
Приматы	Используется как транквилизатор и анестетик. Дозы мг/кг увеличиваются по мере уменьшения массы тела. Вызывает судороги у лемуров при применении в монорежиме (не рекомендуется применение в монорежиме у полуобезьян). 5 мг/кг в/м применяется у гоминид с ингаляционными анестетиками; быстрое восстановление по сравнению с золетилом 5-12 мг/кг в/в или в/м обезьяны 5-15 мг/кг в/в или в/м полуобезьяны 5-15 мг/кг per os в/в в/м п/к ректально гоминиды 5-40 мг/кг в/м шимпанзе 10-15 мг/кг в/м приматы нового света Кетамин 4 мг/кг + ацепромазин 0,4 мг/кг в/м лемуры Кетамин 9,6-10 мг/кг + детомидин 0,32-0,5 мг/кг per os гориллы и мандрилы Кетамин 2-4 мг/кг + дексмедетомидин 20-30 мкг/кг в/м средние и крупные приматы Кетамин 2-6 мг/кг + медетомидин 0,03-0,06 мг/кг в/м шимпанзе Кетамин 2-4 мг/кг + медетомидин 0,04-0,06 мг/кг в/м средние и крупные приматы Кетамин 3 мг/кг + медетомидин 0,02-0,03 мг/кг в/м орангутаны Кетамин 3-4 мг/кг + медетомидин 0,15 мг/кг в/м макаки и капуцины Кетамин 5 мг/кг + медетомидин 0,01 мг/кг в/м обыкновенная игрунка Кетамин 5 мг/кг + медетомидин 0,05 мг/кг в/м японские макаки Кетамин 5-7,5 мг/кг + медетомидин 0,05-0,1 мг/кг в/м в/в для не крупных приматов (чем меньше вес - больше доза) Кетамин 2-3 мг/кг + медетомидин 0,02-0,04 мг/кг + буторфанол 0,2-0,4 мг/кг гоминиды, кольцехвостые лемуры. Долгая продолжительностьдействия. Кетамин 1-2 мг/кг + мидазолам 0,03 мг/кг в/м орангутаны Кетамин 2,5 мг/кг + мидазолам 0,25 мг/кг в/м шимпанзе Кетамин 5 мг/кг + мидазолам 0,1 мг/кг в/м бабуины Кетамин 8 мг/кг + мидазолам 0,2-1 мг/кг в/м макаки Кетамин 9 мг/кг + мидазолам 0,05 мг/кг в/м гориллы Кетамин 10 мг/кг + мидазолам 1 мг/кг в/м мармозетки Кетамин 1-3 мг/кг + золетил 2-4 мг/кг в/м гоминиды (комбинация уменьшает потребность в кетамине) Кетамин 5 мг/кг + ксилазин 0,5-1 мг/кг в/м обезьяны Кетамин 5-7 мг/кг + ксилазин 1-1,4 мг/кг в/м орангутаны Кетамин 7 мг/кг + ксилазин 0,6 мг/кг в/м обезьяны и макаки Кетамин 10 мг/кг + ксилазин 0,25 мг/кг (45 мин седации) - 2 мг/кг (138 мин седации) макаки Кетамин 10-20 мг/кг + ксилазин 3 мг/кг в/м приматы нового света Кетамин 15-20 мг/кг + ксилазин 1 мг/кг в/м шимпанзе (4)

10. Условия хранения
В защищенном от света и недоступном для детей месте. Список II «Перечня
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих
контролю в Российской Федерации».

11. Торговые названия
Калипсол, Кетамин, Кеталар, Кетанест, Кетамина раствор для инъекций 5%, Кетамина
гидрохлорид

Ссылки:
(1) - регистр лекарственных средств России
(2) - Saunders handbook of veterinary drugs. Mark G. Papich 4 издание
(3) - BSAVA Small Animal Formulary. Ian Ramsey 6 издание
(4) - Exotic Animal Formulary. James W. Carpenter 5 издание
(5) - ГРЛС. РосМинЗдрав